Os neutrófilos estão na "linha da frente" da proteção do sistema imunitário inato contra infeções bacterianas. Após o início de uma infeção local, a inflamação sistémica aumenta a produção de novo de neutrófilos e aumenta a mobilização de neutrófilos imaturos para a circulação [1]. Os neutrófilos ativados migram da corrente sanguínea para o tecido infetado, onde capturam, engolfam, fagocitam e matam os microrganismos invasores através da libertação de substâncias antimicrobianas.

Ativados e atraídos por várias citocinas, os neutrófilos formam estruturas semelhantes a redes denominadas "armadilhas extracelulares de neutrófilos" (ou NETs), um processo conhecido como "NETose" [2]. Durante este processo, os neutrófilos libertam ácido nucleico, condensado sob a forma de cromatina, que constitui o principal componente das NETs, juntamente com histonas e numerosas proteínas [2]. Contudo, apesar do benefício da eliminação dos agentes patogénicos, a NETose excessiva pode ser prejudicial para o hospedeiro [3]. Além disso, a interação entre as NETs, as plaquetas e o endotélio desempenha um papel crucial no desenvolvimento da imunotrombose, contribuindo para a coagulação intravascular disseminada (CID) e resultando em trombocitopenia [4, 5].

Obtidos a partir de um hemograma de rotina, os analisadores hematológicos Sysmex conseguem diferenciar entre neutrófilos ativados (intensidade de reatividade dos neutrófilos = NEUT-RI) e neutrófilos em repouso (NEUT %/#), com base no seu sinal de intensidade de fluorescência. Os neutrófilos ativados produzem citocinas pró-inflamatórias, e este aumento da atividade metabólica resulta em sinais de maior intensidade de fluorescência [6].

Além dos neutrófilos, o aparecimento de granulócitos imaturos (GI) no sangue periférico indica uma maior necessidade de neutrófilos que excede a capacidade de maturação da medula óssea, levando à libertação prematura de células progenitoras para a circulação. Isto dá informações sobre a gravidade da resposta imunitária inata [7].

Os parâmetros de neutrófilos (NEUT-RI, NEUT-GI), juntamente com os parâmetros de linfócitos (RE-LYMP, AS-LYMP), constituem os "Parâmetros de Inflamação Alargados" (EIP na sigla em inglês) da Sysmex. Este conjunto de parâmetros de diagnóstico permite a quantificação do estado de ativação destas células (Quadro 1). Diferentes grupos de estudo demonstraram que os parâmetros EIP conseguem ajudar a diferenciar doentes séticos e não séticos, bem como infeções bacterianas e virais [8-10].

Resultados do caso

Um doente do sexo masculino, na casa dos 70 anos, foi admitido no hospital para fazer exames clínicos para detetar a presença de síndrome nefrótica. Durante o internamento, desenvolveu febre. As análises ao sangue revelaram glóbulos brancos (leucócitos ou WBC) e glóbulos vermelhos (eritrócitos ou RBC) dentro dos intervalos de referência [11]; contudo, as plaquetas estavam marcadamente diminuídas e o diferencial de leucócitos mostrou um predomínio de neutrófilos.

Fig. 1 Resultados do laboratório de hematologia apresentados pela IPU (unidade de processamento de informações) da XR-Series.

No diagrama de dispersão do diferencial de leucócitos (WDF), a nuvem de neutrófilos (azul claro) foi deslocada para cima em direção a um sinal aumentado da luz fluorescente lateral (SFL) (Fig. 2). Esta observação vai ao encontro do valor aumentado do NEUT-RI de 73,3 IF (intervalo de referência: 42,0 – 50,6 IF [11]). Além disso, um subconjunto de células é classificado como granulócitos imaturos (azul escuro) no diagrama de dispersão do diferencial de leucócitos (WDF). A contagem elevada de neutrófilos, o aumento da ativação dos neutrófilos (NEUT-RI) e o aumento dos granulócitos imaturos são consistentes com o padrão de uma resposta imunitária inata precoce contra infeções bacterianas.

Fig. 2 Diagrama de dispersão do diferencial de leucócitos (WDF) que mostra uma posição de neutrófilos deslocada para cima e a presença de granulócitos imaturos (azul escuro).

A ativação dos neutrófilos foi ainda confirmada pela presença de granulação tóxica no esfregaço de sangue periférico. Além disso, o marcador de inflamação da proteína C-reativa (PCR) estava elevado (40,3 mg/l).

Fig. 3 (A) O esfregaço de sangue periférico do doente mostrou granulação tóxica dos neutrófilos. (B) A hemocultura (coloração de Gram) foi positiva para Staphylococcus aureus.

A trombocitopenia observada (PLT 67 x 10³/µl) é um fenómeno comum durante a inflamação bacteriana e pode ser causada pela diminuição da produção de plaquetas, pelo aumento da ativação e consumo de plaquetas nos trombos e pelo aumento da destruição das plaquetas [12]. A hemocultura foi positiva e confirmou a ocorrência de infeção bacteriana por S. aureus.

Referências

[1] Malech HL et al. (2020): The Role of Neutrophils in the Immune System: An Overview. Methods Mol Biol; 2087:3–10.

[2] Brinkmann V et al. (2004): Neutrophil extracellular traps kill bacteria. Science. 303(5663):1532–1535.

[3] Papayannopoulos V (2021): Neutrophil extracellular traps in immunity and disease. Nat Rev Immunol; 18:134–147.

[4] Zhang H et al. (2021): Tissue factor-enriched neutrophil extracellular traps promote immunothrombosis and disease progression in sepsis-induced lung injury. Front Cell Infect Microbiol; 11:677902.

[5] Chen Z et al. (2021): Review: the emerging role of neutrophil extracellular traps in sepsis and sepsis-associated thrombosis. Front Cell Infect Microbiol; 11:653228.

[6] Mantovani EMA et al. (2023): The Potential Role of Neutrophil-Reactive Intensity (NEUT-RI) in the Diagnosis of Sepsis in Critically Ill Patients: A Retrospective Cohort Study. Diagnostics (Basel); 13(10):1781.

[7] Nierhaus A et al. (2013): Revisiting the white blood cell count: immature granulocytes count as a diagnostic marker to discriminate between SIRS and sepsis–a prospective, observational study. BMC Immunol; 14:8.

[8] Herawati S et al. (2024): Integrating Routine Hematological and Extended Inflammatory Parameters as a Novel Approach for Timely Diagnosis and Prognosis in Sepsis Management. Diagnostics (Basel); 14(9):956.

[9] Park SH et al. (2015): Sepsis affects most routine and cell population data (CPD) obtained using the Sysmex XN-2000 blood cell analyzer: neutrophil-related CPD NE-SFL and NE-WY provide useful information for detecting sepsis. Int J Lab Hematol; 37(2):190–198.

[10] Urrechaga E et al. (2018): Neutrophil Cell Population Data biomarkers for Acute Bacterial Infection. Journal of pathology and infectious Diseases; 1(1):1–7.

[11] L van Pelt J et al. (2022): Reference intervals for Sysmex XN hematological parameters as assessed in the Dutch Lifelines cohort. Clin Chem Lab Med 60(6):907–920.