A anemia refratária com sideroblastos em anel (RARS) é um subtipo da síndrome mielodisplásica (MDS) caracterizada por anemia e pela presença de sideroblastos em anel na medula óssea [1]. Em classificações mais recentes, esta entidade é referida como MDS com sideroblastos em anel (MDS-RS) e pode ainda ser subdividida em MDS-RS com displasia de linhagem única ou multilinhagem, com base na extensão da displasia da medula óssea [2]. A RARS é definida pela Organização Mundial de Saúde como tendo 15% ou mais de sideroblastos em anel na medula óssea [3]. Os sideroblastos em anel são eritroblastos que exibem um anel perinuclear de pelo menos cinco grânulos sideróticos, cobrindo pelo menos um terço da circunferência nuclear [4]. Nestas células, o ferro é armazenado como ferritina mitocondrial nas mitocôndrias perinucleares e pode ser detetado com coloração de azul da Prússia (reação de Perls) [3]. Esta técnica de coloração histoquímica é amplamente utilizada para a deteção de ferro em células e tecidos. Identifica especificamente o ferro na forma férrica (Fe³⁺), incluindo as formas ligadas à ferritina e à hemossiderina [5]. A ferritina mitocondrial, presente na RARS, é uma enzima ferroxidase que não é detetável na eritropoiese normal [2].

Independentemente da causa subjacente, a presença de sideroblastos em anel indica tipicamente uma eritropoiese ineficaz e é observada exclusivamente em condições patológicas [6]. Em contraste, a medula óssea normal pode conter sideroblastos de ferritina, que não devem ser confundidos com sideroblastos em anel. Os sideroblastos de ferritina são eritroblastos fisiológicos que apresentam alguns grânulos azuis espalhados pelo citoplasma aquando da coloração. Estes grânulos representam endossomas que contêm ferro que não foi incorporado na síntese de hemoglobina [6].

A RARS pertence às anemias sideroblásticas clonais, embora existam também anemias sideroblásticas não clonais [2]. O curso da RARS é tipicamente caracterizado por uma fase inicial de hiperplasia eritroide e eritropoiese ineficaz, que pode frequentemente permanecer estável durante muitos anos. Em alguns doentes, isto pode ser seguido por uma fase de falência da medula óssea, potencialmente levando ao aparecimento posterior de blastos leucémicos [6]. A terapia envolve a prescrição de agentes estimuladores da eritropoiese (ESA), transfusão e terapia de quelação de ferro [2]. O único tratamento curativo para os doentes com MDS é o transplante alogénico de células estaminais hematopoiéticas [2].

Resultados do caso

Os resultados da contagem sanguínea de um doente referenciado revelaram pancitopenia com uma contagem de glóbulos brancos (WBC) de 2,36 × 10³/μl, uma contagem de glóbulos vermelhos (RBC) de 2,21 × 10⁶/μl e uma contagem de plaquetas (PLT) de 16 × 10³/μl. O valor da hemoglobina de 6,5 g/dl também foi muito baixo.

Fig. 1 Resultados laboratoriais de hematologia apresentados no ecrã gráfico do XR.

O histograma de plaquetas mostrou uma curva de distribuição globalmente anormal, indicada pela marca "PLT Abn Distribution" (Distribuição Anorm PLT). A contagem de plaquetas foi marcada como não fiável. Neste caso, a mensagem de ação do analisador indica uma medição reflexa para o canal de medição PLT-F. A distribuição de detritos no canal de medição WNR pode ter levado o analisador a acionar o sinalizador "Giant Platelet?" (Plaquetas gigantes?). É aconselhável efetuar um acompanhamento da contagem de plaquetas.

Fig. 2 Histograma de PLT mostrando uma distribuição anormal.

Apesar da baixa contagem de leucócitos, o diferencial automatizado parecia relativamente bem distribuído, com apenas uma ligeira tendência ascendente da nuvem de monócitos (verde) no diagrama de dispersão WDF.

Fig. 3 O diagrama de dispersão WDF mostra uma ligeira tendência ascendente da nuvem de monócitos (círculo verde).

O analisador ativou o sinalizador "Blasts/Abn Lympho?" (Blastos/Linfócitos anorm.?) e foi realizada uma revisão do esfregaço.
Devido à suspeita de uma doença maligna subjacente, foi efetuado um aspirado da medula óssea do doente e investigado para confirmar ou excluir uma hematopoiese anormal.
A coloração com azul da Prússia (reação de Perls) da preparação da medula óssea mostrou precursores eritroides com um padrão perinuclear típico em forma de anel de agregados de ferro azul (siderossomas). Estas células são conhecidas como sideroblastos em anel. A soma de todos os resultados dos diferentes exames laboratoriais apontava para o diagnóstico de anemia refratária com sideroblastos em anel (RARS).